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電子病歷

    (1)符合衛生部標準要求,實現以病人為中心的全部病歷信息組織、應用和存儲。
    (2)以病人為中心,組織結構化,輸入自由化,數據庫化、多媒體化、智能專家化,與醫囑、護理、檢查(PACS)、檢驗(LIS)、手術麻醉、輸血及基礎HIS構成一體化的電子病歷系統。實現醫院管理業務數據庫與電子病歷系統之間的信息共享。
   (3)與門急診醫生工作站、門急診院護士工作站、住院院醫生工作站、住院護士工作站、電子病歷質量監控管理系統、手術麻醉管理系統、輸血管理系統、LIS、PACS、醫技科室報告系統等軟件系統無縫結合,構成的全面的一體化的電子病歷系統。
   (4)安全保密控制符合衛生部的要求,能滿足單個病歷及批量病歷訪問授權的權限管理方法;具有對電子病歷的各種操作及操作者追蹤記錄的追蹤機制。
   (5)實現專科病歷的通用化描述及采集。能滿足不同專科、專業對電子病歷不同需要。
   (6)可根據醫療業務需要,自定義定制病歷內容和結構。實現全自定義的多媒體病歷文書設計。可以通過一套電子病歷軟件系統,通用化的滿足任何科室、任何專業的醫生電子病歷的業務要求。
   (7)具有多媒體信息處理和記錄功能,滿足醫療、科研、舉證的需要。
   (8)與電子病歷質量監控系統無縫結合,實現對病歷質量的的智能化和過程化監控管理。符合衛生部電子病歷規范和病歷書寫規范的要求。在醫生寫病歷的同時,動態審查病歷書寫質量,把質量問題控制在發生之前;可建立標準化的病歷、醫囑、檢查、檢驗、治療方案,避免遺漏,實現病歷的標準化管理;對病歷質量自動進行審核,提高審核的效率;可以實現對電子病歷內容(文書、醫囑、護理、檢查、檢驗、手術麻醉、輸血)病歷內容的邏輯智能監控。可以依據衛生部《病歷書寫規范》要求,實現病歷書寫的時限監控;可以實現電子病歷的三級監控:院級、科室、醫生的監控;把病歷質量管理由原來的事后控制,提高到過程質量控制;把原來的簡單的病歷書寫質量控制,提高到真正的醫療質量控制。
   (9)滿足臨床醫務人員的專業習慣要求,實現數字化紙張模式的電子病歷,電子病歷的界面、錄入方式和專業要求等方面都能全面滿足醫生、護士的專業工作和習慣,方便操作人員,增加醫務人員的可操作性和易用性。
   (10)系統應采用多維數據庫進行數據處理設計,達到對硬件的要求低,充分滿足電子病歷大信息量,大用戶量,長期快速運行的需要。保證電子病歷信息至少5年在線。解決電子病歷快速運行,對硬件要求高問題,降低了電子病歷使用的成本。
   (11)實現設計、存儲結構化,保證輸入自由化,不干擾醫生臨床醫療思維,不改變醫生專業習慣,完全滿足臨床各醫療專業要求,包括中醫電子病歷的要求。
   (12)電子病歷模板支持完成病歷信息的組織結構化和輸入自由化。模板的結構粒度,可以任意大小。格式可任意設置。
   (13)在電子病歷病歷結構模板的基礎上,每個醫院、每個科室、每個專業的醫生都可以自由化輸入病歷內容,也可以選擇性的輸入病歷內容,輸入文字、圖形、聲音、視頻等多媒體病歷內容,形成結構化、個性化的病歷;還可以對每個疾病建立病例模板,作為相同疾病病歷復制錄入的模板,提高工作效率。
   (14)電子病歷結構模板支持自定義設計,可以由醫院管理人員或醫務人員自定義設計電子病歷信息的界面、輸入輸出樣式,與數據庫的關系。更好的滿足臨床的需要。增強電子病歷的醫學專業性,實現電子病歷全文任意檢索。
   (15)對于電子病歷的復制,具有限制性管理控制功能。符合衛生部電子病歷規范對病歷復制管理的要求。具有復制智能化功能,通過與數據庫的動態鏈接,動態改變病歷內容的功能,如病人的姓名、性別、年齡等信息動態改變;具有通過對模板結構元素的約束規則,限制可以復制的內容的功能,如個人史每個病人是不同的,不允許復制等。解決電子病歷復制后,修改不到位產生的問題。解決電子病歷復制中可能存在的“病歷內容雷同”、“張冠李戴”、“前后、上下、左右、男女不分”、“千篇一律”等問題。
   (16)支持對電子病歷文檔進行后臺智能化解析技術,可以增加智能化引擎,實現自動的智能化的從電子病歷中提取關鍵詞。使電子病歷用臨床自然語言輸入,把復雜的解析過程交給計算機后臺完成。為電子病歷實現智能化臨床診斷決策、治療決策、預后決策輔助提供技術基礎。可以升級到高端電子病歷的水平。
   (17)支持區域化電子病歷管理。實現與區域電子病歷數據中心的數據傳輸和信息共享。
   (18)門診電子病歷的主要功能:實現門診醫生對門診病人的病史記錄、處方、檢查、檢驗、治療、處置、手術、收入院等全部醫療過程的信息處理、存儲和查詢;提供多種對病人的處理方式,方便病人就診。支持一卡通、門診掛號,醫生掛號,預約掛號,支持醫技科室對病人的靈活處理;支持醫生使用門診電子病歷系統刷卡,保存、查詢病人處方、診斷、病歷等臨床信息;可同時方便的接診和處理多個病人。采用多種病歷模板,提高醫生的工作效率;提供對門診病人當前和既往門診各種信息(病歷)的查詢、統計功能;可打印門診病人病歷、處方和檢查檢驗單,及診斷證明;與門診收費、門診藥房、醫技科室(PACS、LIS)聯網實現門診費用自動核算,醫療信息自動傳遞,醫學圖像和檢查檢驗報告的共享查閱;與合理用藥、合理輸液審查系統、臨床輔助診斷治療系統,圖書管理系統,臨床診斷數據查詢系統聯網,實現用藥(輸液)的在線審核,預防醫療事故,提供輔助診斷治療依據和數據;支持區域健康檔案,門診診療可調閱區域健康檔案,門診就診信息進入區域健康檔案。
   (19)住院電子病歷的主要功能:實現住院醫生對住院病人的住院病歷,診斷,治療,處方和醫療醫囑、病程記錄、會診、轉科、手術、出院和病案首頁生成等全部醫療過程的信息處理,存儲和查詢,實現住院電子病歷。支持按專科、按病區、按醫生等建立多級多個病歷文書模板、病例模板和詞庫,可按固定模式和自定義模式自動生成各種檢查、檢驗申請單。縮短病歷和各種檢查檢驗單的書寫時間,提高醫生工作效率。支持醫生對各種醫囑的開、停、作廢操作,自動審核醫囑的完整性。與合理用藥、合理輸液系統聯網,在線審核用藥和、合理輸液;與護士工作站系統聯網,動態地將醫囑自動傳輸到護理部門執行;與臨床輔助診療系統聯網,為醫生提供各種疾病的鑒別和診斷及醫囑(護理、用藥)的參考模板,減少醫療差錯。提供住院病歷,檢查檢驗申請單、報告單、診斷證明、出院證明等醫療文件的打印功能。提供當前和既往住院病人住院信息(病歷)的在線查詢統計功能。與住院收費管理系統,住院藥房系統,醫學圖象系統,檢驗系統聯網,實現自動計費,醫學圖象和檢查檢驗報告的共享和查詢。支持區域健康檔案,住院診療可調閱區域健康檔案,住院就診信息進入區域健康檔案。
   (20)護理電子病歷的主要功能:自動生成住院病人一覽表,可方便地瀏覽病區住院病人基本情況。對病人進行管理;與住院電子病歷系統聯網,自動接收醫囑信息;長期、臨時醫囑審核、執行,支持醫囑與護理項目關聯和自動執行。打印醫囑單和各種醫囑相關表單;與藥房、醫技科室、手術室系統聯網,將執行的醫囑信息傳輸到相應的執行部門。實現對病人護理信息的管理,支持建立臨時、長期護理項目的建立和執行;支持電子體溫單管理,數據錄入后,自動生成體溫單。支持電子護理文書管理,護理信息錄入后,自動生成護理文書。與住院收費系統聯網,自動記錄醫囑、護理費用,實現護理統計報表。
   (21)手術、麻醉電子病歷主要功能:與門診、住院電子病歷系統聯網,實現門診和住院手術病人的電子病歷信息管理;全程跟蹤、記錄手術申請(預約)、審批、手術室和麻醉科對手術進行安排等相關信息。對手術器械、紗布的配置、準備、使用、清點情況完整記錄。、完成麻醉記錄、手術記錄;并提供錄入、打印手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、術前討論記錄單、術前總結、麻醉科會診記錄、麻醉方案和輸血申請單、輸血記錄單等功能。對術后病人記錄跟蹤隨訪信息進行管理記錄。提供對手術、麻醉相關信息的多條件查詢及統計。提供器械模板、藥品模板、醫療項目模板管理,提高手術、麻醉醫師工作效率。與醫生工作站系統聯網,手術麻醉信息自動進入電子病歷。

 
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